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医政管理
中医诊所备案信息表
投稿人:杜庆义 日期:2017-12-19 08:36:43 浏览:

中医诊所备案信息表
                   编号:
诊所名称  
诊所地址  
法人名称
(个人举办不填写此项)
 
法人资质证明编号(个人举办不填写此项)  
法定代表人
(个人举办不填写此项)
姓    名   联系电话  
身份证号码  
主要负责人 姓    名   联系电话  
身份证号码  
医师资格证编码  
医师执业证编码  
执业类别   执业范围  
其他医师
(可另附页)
姓  名 执业类别 执业范围 执业证书编码
       
       
药学人员
(选填,可另附页)
姓  名 专  业 执业证书编码
(或其他资质证书编码)
     
     
护理人员
(选填,可另附页)
姓  名 专  业 执业证书编码
     
     
医技人员
(选填,可另附页)
姓  名 专 业 执业证书编码
(或其他资质证书编码)
     
诊所位置图和房屋平面布局图
(可另附页)
 
诊所设备清单
(可另附页)
 
所有制形式 国有□       集体□       股份□     私有□      其它□
经营性质 营利性□       非营利性□
诊疗范围 诊疗科目
中医(专长)医师执业范围
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)  
备案人签字
(盖章)
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人(盖章)                 签     字:                
                                                         年       月        日
委托办理人签字                               签     字:
                                                          年       月        日
县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章:                                     审核人签字:                            
                                                          年       月        日
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
        2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
        3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
 
填  表  说  明
 
        信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。
        一、编号
        编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。
        二、具体填写项目说明
       (一)诊所名称
        应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
       (二)诊所地址
       为诊所所在的具体地址。
       (三)法人名称
        举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的,不填写此项。
       (四)法人资质证明编号
        包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的,不填写此项。
       (五)法定代表人
        法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的,不填写此项。
       (六)主要负责人
        个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名。
        法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任)的诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
       (七)诊所位置图和房屋平面布局图
        指诊所具体位置标示图;房屋平面布局图是使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
       (八)诊所设备清单
        诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
       (九)所有制形式
        1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;
        2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。
       (十)经营性质
         分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择。
       (十一)诊疗范围
        1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
        2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围。
        3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业范围。
       (十二)中医诊疗技术和方法
        指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
       (十三)备案人签字
        个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。
       (十四)委托办理人签字
        诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。
       (十五)县级人民政府中医药主管部门意见
        1.备案机关盖章:可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。
        2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。


 附件:中医诊所备案信息表  点击下载



发布人:杜庆义