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法规及文件
《医疗纠纷预防与处理条例》医方新增法律风险与防范
投稿人:李会会 日期:2018-09-10 17:23:27 浏览:

    2018年7月,国务院正式公布《医疗纠纷预防与处理条例》,将于2018年10月1日起施行。《医疗纠纷预防与处理条例》在诸多方面严格和新增了医方责任,特别是医方应主动告知尸检、病历复制及封存;医护人员窜改、伪造、隐匿、毁灭病历直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚等,值得医院和医护人员的重视。本文就《条例》可能对医疗机构和医护人员产生的新法律风险,进行解读和提示。
    一、医护人员的人文关怀义务和医疗机构对医护人员的医疗法律培训义务
    第九条 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心,加强人文关怀,严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德。
    医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,并加强职业道德教育。
   【风险防范要点】
1、本条第一款要求医护人员的在医疗服务过程中应当“以患者为中心,加强人文关怀”,即医方应当保持良好的服务态度和人文关怀。今后医方的“态度不好、冷漠的行为”将可能成为医方责任的“呈堂证供”之一。
 2、本条第二款要求“医院应当对医务人员进行医疗法律、法规培训”。医务人员除了掌握复杂的医疗技术外,还要了解和掌握纷繁复杂的医疗法律规范,今后,该条也将可能成为鉴定机构法院认定医方过错或加重过错比例的依据之一。因此,今后医务人员除了掌握“诊疗技术性规范”之外,还要学习“诊疗法律性规范”,比如:病历书写规范、患者知情同意告知规范、证据意识等,以更好的防范风险。
    二、医疗机构定期检查,及时消除隐患的义务
    第十条 医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度,设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员,加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理,优化服务流程提高服务水平。
     医疗机构应当加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施,定期检查措施落实情况,及时消除隐患。
   【风险防范要点】
    本条第二款规定医方应当定期检查措施落实情况,及时消除隐患,意味着同一错误不能犯两次,法院的诉讼信息都会裁判文书网会信息公开,一医院多少起医疗纠纷诉讼都可以在裁判文书网上检索出来,如果同一医院同样的错误发过两次或多次,依本条规定,之前的判决将成为医方未“定期检查措施落实情况,及时消除隐患”的不利的证据。
    三、医疗机构开展与其技术能力相适应的医疗技术服务
    第十一条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门制定的医疗技术临床应用管理规定,开展与其技术能力相适应的医疗技术服务,保障临床应用安全,降低医疗风险;采用医疗新技术的,应当开展技术评估和伦理审查,确保安全有效、符合伦理。
   【风险防范要点】
    本条规定了医疗机构应当“开展与其技术能力相适应的医疗技术服务”。意味着医疗机构的医疗服务要根据其等级、资质和能力进行。如果医方医疗技术、能力有限,应当及时风险告知或转诊,避免被认定“侵犯患者知情同意权、选择权”或被认定“没有及时转诊”而被判承担过错赔偿责任。
    四、医疗机构对高风险诊疗活动应当提前预备应对方案
    第十四条 开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动,医疗机构应当提前预备应对方案,主动防范突发风险。
   【风险防范要点】
    1、《侵权责任法》第五十五条“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。《侵权责任法》五十五条规定的告知“替代医疗方案”并非等同于本条规定的“提前预备应对方案”。告知“替代医疗方案”是医疗机构必须要有替代医疗方案并且告知,本条的“提前预备应对方案”的范围包含并大于《侵权责任法》的“替代医疗方案的范围”,包含抢救措施、会诊、转诊等应对方案。
    2、该条对医方实施高风险的诊疗活动提出更高的要求,一旦没有取得良好医疗或救治效果,如果发生医疗纠纷,患方以医方没有或没有充分做好“提前预备应对方案”为由,主张医方的过错和责任。这无疑又为患方主张医方责任提供了一把“利剑”,值得医方注意和重视。
    3、建议医方在实施高风险的医疗活动之前,尽做好“提前预备应对方案”,并记录在案保存证据。
    五、医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料
第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
 患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,收费标准应当公开。
患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制病历资料。
   【风险防范要点】
    1、本条例实施前,患方可以复制的病历范围主要是指客观病历,主要是指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历,而不能复制主观病历。本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。全部病历资料包含了客观病历和主观病历。
    2、今后,医疗机构应当重视病历的书写和保管,避免成为医疗纠纷鉴定会诉讼中不利的证据。
    3、主观病历一般是指死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。
    六、医疗机构应当主动告知患方病历复制、封存、尸检的有关规定
    第二十三条 发生医疗纠纷,医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:
   (一)解决医疗纠纷的合法途径;
   (二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;
   (三)有关病历资料查阅、复制的规定。
    患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
   【风险防范要点】
    1、本条规定医疗机构应当告知患方病历复制、封存、尸检的相关规定。需要特别注意的是,这里的应当是指应当主动告知。本条例出台之前,只有部分地方法院审判指导意见规定医方需要主动告知病历复制、封存、尸检的义务。如:
    2016年实施的《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第二十五条明确规定,发生医疗纠纷后,医疗机构应当“告知病历复印、封存的有关规定”;北京市高院、安徽省高院、深圳市中院关于审理医疗纠纷案件的指导意见明确规定,医方未告知尸检,导致不能鉴定、不能认定因果关系和过错的,医方要承担不利法律后果。
虽然有些地方法院没有出台医方主动告知尸检的义务的指导意见,但在司法裁判中,不少裁判案观点认为,患者死亡,医方没有告知尸检导致无法鉴定或责任无法认定的,判医方承担全部或部分责任。典型的案件是山东省济南市中级人民法院(2017)鲁01民再14号,未尽尸检告知义务,导致无法进行过错和因果关系的鉴定,医院再审被判全责(一审、二审无责)。
    2、为什么告知很重要,因为如果没有告知,将来患方对病历的真实怀疑,导致无法鉴定;特别是尸检是有严格的时间限制的(死亡48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日),患方对死因有异议,医方如果没有告知尸检,导致死因无法确定,鉴定机构无法对因果关系和过错鉴定。实务中,法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系,判医方承担赔偿责任。
    3、本条例实施后,医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知义务,而且要书面告知、要告知患者和近亲属。如果患方不予确认,建议录音、录像进行取证。
    4、民法上的近亲属是指《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》12条规定的:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
   七、篡改、伪造、隐匿、毁灭病历最严的法律责任
    第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动;造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分,对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
   【风险防范要点】
    1、本条新规定了篡改、伪造、隐匿、毁灭的行政责任,分为两个层次:

序号 责任条件 直接负责的主管人员和其他直接责任人员 有关医务人员
1 只要出现篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的 低岗位等级或者撤职的处分, 责令暂停6个月以上1年以下执业
2 后果严重的 给予或者责令给予开除的处分 吊销执业证书
 
    2、需要注意的是,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的行政责任是“行为犯”,只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为,即将被行政处罚,不再有《医疗事故处理条》58条先给与警告、责令整改的机会,直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。所以今后,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。
    3、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的打击的力度和强度在2010年的《侵权责任法》就已经显现出来,《侵权责任法》第57条规定对隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料的,直接推定医疗机构有过错。因此无论从民事责任还是行政责任的角度,医疗机构还是医护人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线。
    八、其他
    第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
 
(一)未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度;
(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等;
(三)开展具有较高医疗风险的诊疗活动,末提前预备应对方案防范突发风险;
(四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历;
(五)拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务;
(六)未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专(兼)职人员;
(七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物;
(八)未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷;
(九)其他未履行本条例规定义务的情形。
   【风险防范要点】
本条特别需要注意第(二)(三)(四)(五)项关于医护人员病历书写与管理、告知的责任。该规定不仅是医护人员行政责任的依据也是医疗机构民事责任过错认定的依据。
 



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